LAUXES SRS お申し込み・お見積もり

以下の必要事項にご入力頂いた上、「送信」ボタンをクリックしてください。

送信する前に、必ず「@lauxes.asia」からのメールを受信できるよう、予め迷惑メールフィルタ等の設定をして頂く様お願いいたします。
戸籍上のお名前(パスポートに記載されているご本名)を漢字でご入力ください。

パスポートに記載されているご本名(戸籍上の氏名)をローマ字でご入力ください。
(パスポート未取得の方はご本名をローマ字でご入力頂き、パスポート申請時には同じローマ字でご登録ください)
参考:ヘボン式ローマ字綴方表(東京都生活文化局)
漢字:
よみがな:
上記戸籍上のお名前と、現在社会生活上で日常的にご使用されているお名前が異なる場合、そのお名前をご入力ください。

パスポートをお持ちの方はパスポートナンバーを、未取得の方は申請予定日をご入力ください。

生年月日を西暦でご入力ください。
郵便番号を半角数字でご入力ください。
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都道府県をご入力ください。
都道府県以降のご住所をご入力ください。

建物名:
マンション等にお住いの方は、建物名・部屋番号をご入力ください。
日中にご連絡の取れるお電話番号をご入力ください。(携帯電話推奨)
差し支えなければご入力ください。
ご希望される出発日をご入力ください。
日程が決まっていない方は、おおよその目安(〇〇年〇月上旬頃 等)をご入力ください。
※病院・航空便の状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください




  

ご希望されるプランをご入力ください。
例:「FTM Stage2パック」「MTF プランB」等





ご希望の航空会社を選択してください。
※ご希望を元に見積もり反映させていただきます。空き状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
※LCCとは従来の航空会社に比べサービスを簡素化、運行の効率化、運行費用の徹底した削減などを行い、低価格の運賃を実現している「格安航空会社」です。
身長: cm
体重: kg

アレルギーのある方はご入力ください。


喫煙の有無を選択してください。

種類・量・治療歴など、なるべく詳しくご入力ください。




医師からの英文推薦状の有無を選択してください。
※「取得予定あり」の方は、取得予定時期を備考欄にご記入ください
同行者の方がいる場合は、下の「同行者様を追加」ボタンをクリックし、必要な情報を入力してください。
※同行者は3名まで記入できます。4名以上いる場合は備考欄にご入力ください。

同行者様①の氏名(漢字)
同行者様①のお名前(パスポートに記載されているご本名)を漢字でご入力ください。
同行者様①の氏名(ローマ字)
同行者様①のお名前(パスポートに記載されているご本名)をローマ字でご入力ください。
同行者様①との続柄
父・母・友人・恋人 等
同行者様①の滞在中のお部屋


同行者様①の滞在期間

※別日程をご希望の場合は備考欄にご入力ください。
同行者様②の氏名(漢字)
同行者様②のお名前(パスポートに記載されているご本名)を漢字でご入力ください。
同行者様②の氏名(ローマ字)
同行者様②のお名前(パスポートに記載されているご本名)をローマ字でご入力ください。
同行者様②との続柄
父・母・友人・恋人 等
同行者様②の滞在中のお部屋


同行者様②の滞在期間

※別日程をご希望の場合は備考欄にご入力ください。
同行者様③の氏名(漢字)
同行者様③のお名前(パスポートに記載されているご本名)を漢字でご入力ください。
同行者様③の氏名(ローマ字)
同行者様③のお名前(パスポートに記載されているご本名)をローマ字でご入力ください。
同行者様③との続柄
父・母・友人・恋人 等
同行者様③の滞在中のお部屋


同行者様③の滞在期間

※別日程をご希望の場合は備考欄にご入力ください。

ご質問・ご要望等ございましたら、こちらにご記入ください。
また、4名以上の同行者がいる方は、こちらに必要事項をご記入ください。