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(パスポートのご本名(戸籍上の氏名)をローマ字でご記入ください。)
(パスポート未取得の方はご本名をローマ字でご記入頂き、パスポート申請時には同じローマ字でご登録ください。)
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(パスポートをお持ちの方はパスポートナンバーを、未取得の方は申請予定日をご入力ください。)
生年月日(西暦) ※必須
電話番号(半角) ※必須
メールアドレス(半角) ※必須
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ご職業
(差し支えがなければご入力ください。)
ご出発希望日
(日程が決まっていない方は、おおよその目安をご入力ください。)
※病院・航空便の状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
ご希望の病院 ヤンヒー病院[FtM/MtF]  ガモンクリニック[FtM/MtF] スポーンクリニック[MtF]
PAI病院[FtM/MtF] 相談の上決定したい
ご希望のSRSプラン
例:「FTM Stage1-Pack」「MTF SRS2-1」等
ご希望のホテルクラス Aクラス(ワンランクアップ)  Bクラス(標準) Cクラス(リーズナブル) 相談の上決定したい
その他必要事項 身長 cm
体重 kg
喫煙の有無 あり(喫煙者) なし ※必須
(いずれかの項目を選択してください。)
アレルギーの有無
(アレルギーのある方はご入力ください。)
ホルモン治療
(種類・量・治療歴などなるべく詳しくご記入ください。)
英文推薦状の有無 取得済み 取得予定有り 取得予定なし ※必須
(いずれかの項目を選択してください。)
※英文推薦状を“取得予定有り”とご回答の方へ
(取得される予定日をご記入ください。)
■ 同伴オプションサービス(家族やご友人のご同行を希望される方) 同伴者1
同伴者1:お名前
同伴者1:お名前(ローマ字)
続柄
例:父・母・兄弟・友人・恋人等
お部屋 同室希望 別室希望
同行期間 お客様と同日程 お客様と別日程
※同行期間を“お客様と別日程”とご回答の方へ
(同行期間のご希望の詳細をご記入ください。)
■ 同伴オプションサービス(家族やご友人のご同行を希望される方) 同伴者2
同伴者2:お名前
同伴者2:お名前(ローマ字)
続柄
例:父・母・兄弟・友人・恋人等
お部屋 同室希望 別室希望
同行期間 お客様と同日程 お客様と別日程
※同行期間を“お客様と別日程”とご回答の方へ
(同行期間のご希望の詳細をご記入ください。)
お問い合わせ内容
(ご質問等ございましたらこちらへご記入ください。)
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