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■ お申し込み・お見積もりについて

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お名前 ※必須
(現在、社会生活上で日常的にご使用されているお名前をご記入ください。)
本名 ※必須
(上記のお名前とパスポートのお名前が異なる場合、パスポートのご本名(戸籍上の氏名)を漢字でご記入ください。)
本名：ローマ字 ※必須
(パスポートのご本名(戸籍上の氏名)をローマ字でご記入ください。)
(パスポート未取得の方はご本名をローマ字でご記入頂き、パスポート申請時には同じローマ字でご登録ください。)
パスポートナンバー／パスポート申請予定日 ※必須
(パスポートをお持ちの方はパスポートナンバーを、未取得の方は申請予定日をご入力ください。)
生年月日(西暦) ※必須
電話番号（半角） ※必須
メールアドレス（半角） ※必須
郵便番号 ※必須
ご住所 ※必須
ご職業
(差し支えがなければご入力ください。)
ご出発希望日
(日程が決まっていない方は、おおよその目安をご入力ください。)
※病院・航空便の状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
ご希望の病院 ヤンヒー病院［FtM／MtF］　 ガモン病院［FtM／MtF］ スポーンクリニック［MtF］
PAI病院［FtM／MtF］ 相談の上決定したい
ご希望のSRSプラン
例：「FTM Stage1-Pack」「MTF SRS2-1」等
ご希望のホテルクラス Aクラス(ワンランクアップ)　 Bクラス(標準) Cクラス(リーズナブル) 相談の上決定したい
身長・体重 身長 cm　※必須
体重 kg　※必須
喫煙の有無 あり(喫煙者) なし　※必須
(いずれかの項目を選択してください。)
アレルギーの有無
(アレルギーのある方はご入力ください。)
ホルモン治療
(種類・量・治療歴などなるべく詳しくご記入ください。)
英文推薦状の有無 取得済み 取得予定有り 取得予定なし　※必須
(いずれかの項目を選択してください。)
※英文推薦状を“取得予定有り”とご回答の方へ
(取得される予定日をご記入ください。)
お問い合わせ内容
(同伴者ご希望・ご質問等ございましたらこちらへご記入ください。)
各種同意確認 以下の各ページをお読み頂き、内容に同意された方はチェックを入れてください。
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・SRS（性別適合手術／性転換手術）について
・ご契約内容について
・個人情報保護方針
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