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(差し支えがなければご入力ください。)
ご出発希望日
(日程が決まっていない方は、おおよその目安をご入力ください。)
※病院・航空便の状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
ご希望の病院 ヤンヒー病院［FtM／MtF］　 ガモン病院［FtM／MtF］ スポーンクリニック［MtF］
PAI病院［FtM／MtF］ 相談の上決定したい
ご希望のSRSプラン
例：「FTM Stage1-Pack」「MTF SRS2-1」等
身長・体重 身長 cm　※必須
体重 kg　※必須
喫煙の有無 あり(喫煙者) なし　※必須
(いずれかの項目を選択してください。)
アレルギーの有無
(アレルギーのある方はご入力ください。)
ホルモン治療
(種類・量・治療歴などなるべく詳しくご記入ください。)
お問い合わせ内容
(同伴者ご希望・ご質問等ございましたらこちらへご記入ください。)
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・SRS（性別適合手術／性転換手術）について
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